In 2023 las ik in de Leeuwarder Courant een artikel over het voornemen van ziekenhuizen in Sneek en Heerenveen een nieuw ziekenhuis te bouwen in Joure. Joure ligt ruwweg tussen Sneek en Heerenveen.
Ik vroeg mijzelf wat dingen af en besloot enkele vragen aan de Nederlandse Zorgautoriteit te stellen.
Mail aan NZa
Voorgenomen fusie.
In juli 2023 meldden bestuurders van een aantal ziekenhuizen in Friesland dat zij het voornemen hadden een nieuw ziekenhuis in Joure te willen bouwen.
Dit werd in de Leeuwarder Courant (LC) gemeld. Naar aanleiding van deze berichten werden een aantal vragen door Statenleden aan Gedeputeerde Staten gesteld.
Deze december 2023 presenteerden de bestuurders hun plannen voor de gemeenteraden waar hun ziekenhuis is gevestigd, Heerenveen en Sneek.
Van deze presentatie is door de LC ook verslag gedaan.
De Friesland Zorgverzekeraar lijkt deze presentatie te hebben gefaciliteerd.
Ook heeft bureau Gupta Stratist bijdragen geleverd voor de presentatie van de visie.
Ik lees op uw site dat zorgaanbieders het voornemen van een fusie of andere concentraties van zorgaanbod moeten melden bij de NZa.
Mijn vraag: hebben de ziekenhuisbestuurders dat gedaan?
Op welke wijze kan ik, als belanghebbende consument, kennis nemen van bij de NZA gemelde initiatieven?
In afwachting van uw berichten
Ellert Nieveen
Reactie van NZa
Beste meneer Nieveen,
Hartelijk dank voor uw bericht.
Helaas kunnen wij geen uitspraken doen over eventuele aanvragen die bij ons in behandeling zijn.
In algemene zin is het zo dat de NZa van zorgaanbieders verwacht dat zij hun stakeholders goed bij de concentratie-plannen betrekken.
Daarnaast kunnen belanghebbenden zich melden bij de NZa om hun eventuele bezwaren kenbaar te maken.
De NZa zal in dit geval de bezwaren voorleggen aan de zorgaanbieders indien er een aanvraag is ingediend.
Wij verzoeken de zorgaanbieder contact op te nemen met de belanghebbende.
Wij delen echter geen informati e over de ingediende plannen met de belanghebbende.
Dit loopt via de zorgaanbieder.
De NZa ziet er op toe dat de zorgaanbieder zijn stakeholders voldoende heeft betrokken.
Na afloop van de besluitvorming over een voorgenomen concentratie publiceren wij ons besluit en bijgevoegd openbaar aanvraagformulier op puc.overheid.nl.
Hopende u voldoende geïnformeerd te hebben.
Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit
info@nza.nl | www.nza.nl
LinkedIn | Twitter
Einde mailwisseling.
De NZa legt mij de procedure uit die zij volgt als een zorgaanbieder iets met concentreren doet. In het bedrijfsleven is concentreren vaak ongeveer hetzelfde als “bedrijf efficiënter maken”.
Nu is dat met de invoering van marktwerking in de zorg een te verwachten stap, alleen ben ik wel nieuwsgierig naar onderbouwing van die efficiency-slag.
Maar ook wil ik weten of mijn afnemende efficiency ook wordt meegerekend.
Want mijn vervoerskosten nemen toe. Namelijk de afstand tussen Sneek en Joure komt er bij, gerekend vanuit Harlingen.
Ook de ambulance moet dit extra stukje afstand overbruggen. En het kan erg druk zijn, zeker nu het aquaduct tussen Sneek en Joure wordt gerepareerd. Kortom, er zijn vast wel goede argumenten voor die concentratie, maar ik kreeg niet de indruk dat tegenargumenten van de gebruikers van de zorgdiensten van beide ziekenhuizen intensief waren ondervraagd over hun voor- of nadelen. Vandaar mijn bijdrage aan dit initiatief.
De NZa (Nederlandse Zorg autoriteit) is de opvolger van het COTG (Centraal Orgaan Tarieven Ziekenhuizen) die de opvolger was van het COZ (Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven), een Stichting opgericht om het uitvoerend werk van het Ministerie van Volksgezondheid over te nemen.
De organisatie, opgericht begin jaren 60 is opgericht met als doel om de in de Rijksbegroting begrote subsidiegelden voor de zorg op gecontroleerde en systematische wijze uit te keren.
De te realiseren doelen waren begin zestiger jaren niet zo vreselijk ingewikkeld, de geldstroom niet heel groot en het zorgveld ……. laat ik het houden bij: was overzichtelijk. Wat ook toen aanwezig was en nu minder, de inzet van vrijwilligers. En daarmee was er ook minder bedrijfsmatig denken en handelen. Dat mag niet één op één vertaald worden als negatief. Voordeel van zoveel verschillen in gewoon alles is dat dus ook de geleverde dienstverlening van de instellingen en arts-praktijken onderling verschilde. Er was meer te kiezen voor de zorgconsument. Alleen dan wel uit een veel kleiner assortiment.
Dat kiezen, daarin is meer veranderd dan alleen het assortiment. Weliswaar is er meer keus gekomen in bijv. het aantal verschillende behandelingen, maar de keuzevrijheid – voor zover die al bestond – is meer beperkt door allerlei regelgeving, protocollen en procedures. Het is een wat rommelige voorstelling en hij klopt ook deels niet: waar voorheen het begrip “gunst” een rol speelde is dat vervangen door “recht”. Daarmee of daardoor lijkt de keuzevrijheid van de zorgconsument toch beperkter geworden. En is de vaardigheid om keuzes te maken bij de gemiddelde burger afgenomen.
Een link onder de tekst verwijst naar een onderzoek door de Algemene Rekenkamer naar de gang van zaken bij de Stichting COTG.. Daarbij wordt de worsteling zichtbaar tussen de belangen gedacht vanuit de Rijksbegroting de de belangen van de zorgaanbieders. Dat deze belangentegenstelling alleen kan worden opgeheven door uitruil van begrotingsguldens is geen verrassing. Hoewel de Rekenkamer daarover geen opmerkingen maakt is de veronderstelling dat de discussies binnen de zes Kamers van het COTG vooral werd gevoerd door mensen met een financiële achtergrond aannemelijk. De oplossingen die gevonden/bedacht werden zullen daarom ook best eenzijdig zijn geweest. M.a.w. andere oplossingen dan financiële kwamen niet of zeer moeizaam aan bod. Hetgeen tot een gereedschapskist leidt die vrijwel uitsluitend gevuld is met financiële instrumenten. Dat stelt de Rekenkamer ook vast.
Het systeem (samenstelling van richtlijnen, rekenregels, verantwoordingsdocumenten enz.) heeft maar 1 doorstroomrichting. Geld laten stromen van de Rijksbegroting naar instellingen waar dit geld wordt omgezet in diensten. Diensten geformuleerd in COTG-taal. Niet-financiële informatie kan niet door dit systeem verwerkt worden. Toch lijkt dit systeem gedwongen gebruikt te moeten worden omdat er geen ander systeem is. En omdat het huidige systeem gewoon elke dag operationeel z’n ding doet kan het ook niet even “uit” worden gezet.
De door het COTG gebruikte systeem en tarieven had geen directe relatie met de werkelijke kosten, stelt de Rekenkamer. Daarom zou het niet of moeilijk zijn om te sturen op kostenontwikkeling. Ook het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid maakt daar melding van in haar rapport De gezondheidszorg in Historisch Perspectief.
Deze handelswijze was geen beleidskeuze, maar toch ook weer wel, voeg ik daaraan toe.
Tot 1930 was er geen noemenswaardige rol van de landelijke overheid bij gezondheidszorg.
Op plaatselijk niveau waren er hier en daar wel relaties met de zorg, maar dan in de vorm van bijdragen aan. Het creëren van zorg(diensten) is altijd een initiatief van een persoon of groep personen. Het particulier initiatief. Ziekenhuizen werden vaak gesticht door door religieuze groepen al dan niet via een klooster. Ik denk niet dat een er een voorbeeld te vinden is van een zorgdienst die is bedacht en ontwikkeld is door een persoon in overheidsdienst en op kosten van de overheid.
Na 1930 kwam het steeds vaker voor dat overheden geld gaven aan de exploitanten van de particuliere initiatieven. Een bijdrage in de kosten. De verantwoordelijkheid voor de zorgverlening bleef ongewijzigd bij de initiatiefnemers van/voor het zorgaanbod.
Deze positie van de overheid als bijdragen aan ….en niet overnemen van …..de verantwoordelijkheid voor ….. zorgt er ook voor dat de positie van het COTG in situaties waarbij het voortbestaan van de zorgvoorziening inzet van onderhandelingen is, minder verplichtend is. Anders geformuleerd: minder chantabel.
Ik denk dat het ook niet gezond is als de overheid verantwoordelijkheden zou krijgen voor leven en dood van burgers.
De gang van zaken rond Toeslagen leert ons dat verantwoordelijkheid bij omvangrijke systemen niet automatisch wordt ingevuld. Het verwijt dat de overheid geen beleid voor de (ontwikkeling van) de gezondheidszorg heeft gemaakt vind ik niet terecht.
Dat de door het COTG gebruikte rekenregels niet de werkelijke kostprijzen weergeven, is dus historisch verklaarbaar. Het is nooit de bedoeling van de uitvoerende macht n deze sector, de Minister voor Volksgezondheid, om kostprijzen te vergoeden. De optelsom van alle rekenregels gaf en geeft Aanvaardbare kosten. Als de werkelijke kosten hoger zijn dan de Aanvaardbare kosten is dat niet verboden, maar de instelling krijgt maximaal de A anvaardbare kosten vergoed. Dat leidt overigens wel tot vreemde effecten op het eerste gezicht. Omdat het in rekening gebrachte tarief lager is dan de kostprijs wordt bij elke keer dat het tarief in rekening wordt gebracht een klein verlies gerealiseerd. Als het tarief vaker in rekening wordt gebracht dan begroot komt er dus neer geld binnen dan begroot. Maar er worden uiteraard ook meer kosten gemaakt. En de vraag wordt dus welk deel van de extra kosten zijn aanvaardbare kosten? De extra aanvaardbare kosten kunnen volgens de logica van het rekensysteem niet hoger zijn dan in het tarief opgenomen. Het kan dus voorkomen dat een instelling op basis van een bedrijfseconomische basis (opbrengsten minus kosten een winst heeft maar dat de afrekening met het COTG een verlies laat zien.
Het is dus niet handig afdelingsbudgetten vast te stellen op basis van kostprijzen. De bestedingen aan kosten zijn gewoon gemaximeerd tot het bedrag wat in het tarief is opgenomen. Als het ziekenhuis meer diensten wil verkopen dan mag dat. Dan moeten de productiekosten lager zijn dan in het tarief is opgenomen. Het meest zichtbaar effect van dit systeem is dat de personeelsbezetting geen directe relatie heeft met de drukte.
Een klein feitje voor de beeldvorming. Ziekenhuizen hadden vroeger klasse-tarieven. Patiënten die “op zaal “lagen betaalden een lager tarief dan mensen die prijs stelden op meer luxe of privacy. De geneeskundige behandeling zal niet verschillen (zou ook te ingewikkeld worden), de bejegening dus wel. En omdat de kost[rijs van bejegening nihil is konden ziekenhuizen gemakkelijker problemen met bijv. niet betaalde facturen oplossen.
Als in relatie met het bovenstaande gekeken wordt naar het ontstaan, werking en verdwijnen van ziekenfondsen vraag ik mij nog steeds af of besluitvorming over de inrichting van het zorgstelsel voldoende transparant is geweest.
Ziekenfondsen zijn ontstaan in de slipstream van het particulier initiatief. Om zichzelf van een geregeld inkomen te voorzien namen artsen het initiatief om een fonds op te zetten waar mensen lid van konden worden en tegen betaling van een lidmaatschapsbijdrage recht kregen op een behandeling van een dokter. Er ontstonden zo doktersfondsen, opgericht door dokters en met dokters in het bestuur. En er ontstonden werknemersfondsen, opgericht door werknemersorganisaties, de vakbonden. Op enig moment waren er iets van 350 ziekenfondsen actief in Nederland.
In de loop van vele jaren werden deze organisaties door allerlei machten en krachten uitgelijnd zodanig dat ze een deel van publieke taken op zich konden nemen. Dat lukte tot 1940 niet zo goed. Na 1940 namen de Duitsers het initiatief over en besloten een overkoepelende autoriteit in te richten als uitvoerder van een nieuwe Wet, de Ziekenfondswet.
Om iets duidelijk te maken het volgende voorbeeld.
In een wijk steken een paar jonge pappa’s de koppen bij elkaar om een plan – wij willen een speeltuin in onze wijk – handen en voeten te geven. Om te beginnen is grond nodig. Zonder grond met gras geen speeltuin. Al snel groeit het inzicht dat als iedereen in z’n ukkie overlegt met personen of instanties, het niets wordt met de speeltuin. Er volgt de oprichting van een vereniging, er komen facturen, kortom, de leden van de verenigen gaan contributie betalen. En na een jaar of 3 onderhandelen kan met subsidie van de gemeente een speeltuin worden geopend. Vraag: is het gebruik van speeltoestellen een recht waarvoor de jonge pappa,s moeten zorgen zodat ieder betalend lid zijn/haar deel ongestoord kan genieten, of is dat een taak van de leden gezamenlijk om tot een vreedzaam gebruik van de speeltuin te komen. Een 50 jaar geleden was het antwoord niet zo moeilijk. Er waren nog geen hangjongeren, geen drugsverslaafden en er waren veel meer moeders met vrije tijd die hun kind konden vergezellen bij het speeltuingebruik. De wijk heeft in de loop van jaren steeds meer diensten nodig van politie. En van de gemeente bijv. voor het keuren van de speeltoestellen in het kader van veiligheidseisen.
De jonge pappa’s krijgen steeds zwaardere verantwoordelijkheden, ze zijn steeds meer tijd kwijt aan het overleggen met steeds meer verschillende partijen, overlast van personen die de speeltuin steeds vaker bezoeken maar niet in de wijk wonen en ook niet tot de doelgroep van gebruikers van de speeltiin behoren, u voelt hem al aankomen, de vereniging gaat een proces in van ontbinding.
Waar 50 jaar geleden wijkbewoners onderling hun problemen met ongewenst gebruik van de speeltuin zelf konden en mochten oplossen, zijn nu, laat ik het zo zeggen: de omgangsvormen tussen mensen voor een deel genormeerd door de overheid. En alleen de overheid heeft de bevoegdheid mensen die afwijken van de norm corrigeren.
Meer regelgeving heeft zeker voordelen, maar zeker ook nadelen. In de gezondheidszorg wordt in toenemende mate rechten opgevraagd.
Er worden geen belangen en wensen meer onderling geruild. Er wordt geen medeverantwoordelijkheid gevoeld en getoond aan de zorgverlener. Dit wekt op zich ook weer regelgeving op.
De tijd van groei in de omvang en/ of kwaliteit van de gezondheidszorg lijkt tot haar einde te zijn gekomen.
En lijkt een periode van krimp aangebroken. De groei werd gefaciliteerd via politici.
Ik vrees dat maar weinig politici zich zullen melden om afzien van zorg te faciliteren. Zie discussie over verlangen naar eerder levenseinde. Het enige instrument om zorgconsumptie te verminderen is de COTG-systematiek. Maar die heeft alleen uitwerking naar de geldstoom en de daardoor mogelijk gemaakte activiteiten. Er zijn aanpassingen nodig in het normenkader waarmee mensen toegang krijgen tot het consumeren van zorgdiensten. Dat betekent werk voor de wetgever. De 1e en 2e Kamer.
Die zijn echter uit de wind gehouden, door de verantwoordelijkheid voor de beheersing van bestedingen aan zorgdiensten te beperken, over te dragen aan de markt. De markt moet het regelen.
Helaas.
De marktpartijen zijn dezelfde als degene. die al sinds de 60- er jaren bij het COTG aan tafel zitten.
De vertegenwoordigers van zorgverleners en ziektekostenverzekeraars.
Zorgconsumenten hebben daar geen inbreng. Niet bij de premiestellingen en ook niet bij het vaststellen van het beschikbaar volume.
In Friesland is Zorgbelang ingeschakeld om de zorgconsumenten te vertegenwoordigen.
Of Zorgbelang wordt toegestaan zorggeld anders te besteden dan de al veel langer bij de verdeling betrokken partijen wensen?
Als de nieuwe plannen geld kosten zal dat ergens vandaan moeten komen.
In het huidige systeem heeft alleen het COTG op z’n best enige ervaring met het administratief verschuiven van geldstromen. Zij heeft echter geen bevoegdheid op beleidsmatige gronden (die er dus niet zijn) de omvang van het aanbod van specifieke zorgdiensten te wijzigen.
De zorgconsumenten haken nu aan bij een project in Friesland waar 3 partijen onderzoeken of er voldoende draagvlak te vinden is voor de bouw van een nieuw ziekenhuis in Joure ter vervanging van twee bestaande ziekenhuizen. Ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars en een organisatie die management-diensten levert zijn de initiatiefnemers. Op de achtergrond kijkt de Nederlandse Zorgautoriteit mee.
Ik heb gevraagd wat hun rol is bij dit gebeuren. Zie mijn mailwisseling met de NZa.
De NZa had eerder de naam COTG. Ik ben geen informatie tegengekomen waaruit blijkt dat ze minder taken en verantwoordelijkheden heeft gekregen. Wel hebben ze er een verantwoordelijkheden bijgekregen. Op het terrein van de marktwerking. Of het fenomeen “zorgcowboys” nu dankzij of ondanks de NZa ons maatschappelijk leven is komen verrijken moet nog onderzocht worden. Wel heeft de Algemene Rekenkamer al een onderzoek uitgevoerd naar het functioneren de huidige autoriteiten. Er wordt veel gesproken over handhaven, de resultaten blijven echter uit.
Gedacht vanuit mijn tekst hierboven zou ik het logischer vinden dat Friese ziekenhuizen zich eerst zelf oriënteren op de vraag: waarvoor en waarom zijn wij op deze aarde? Zielenhuizen zijn al op zoek gegaan naar hun maatschappelijke relevantie door het formuleren van beleidsregels onder het label van Governance. Door meer het initiatief te nemen ontstaat ook meer bevoegdheid. In – wat in de USA leveraged wordt genoemd – onderhandelingsmacht.
Door zelf de zorgconsumenten op te zoeken komen ook oplossingen voor problemen in zicht die andere partijen mogelijk uit het zicht willen houden.
Bijvoorbeeld een andere samenwerkingsvorm met huisartsen. Of andere accenten in de nu ook al lopende projecten verpleging thuis. Of dat bepaalde specialisten samen met huisartsen een consult houden met daarvoor geselecteerde patenten. Of dat enkele laboratoria-onderzoeken ook afgehandeld kunnen worden door huisartsen.
Doel? Om de mogelijkheid te openen dat zorgconsumenten in een meer vertrouwde en overzichtelijke omgeving betere afwegingen kunnen maken, beter kunnen kiezen wat in hun eigen situatie het beste past.
En niet of aanzienlijk minder worden gestuurd door een kader van richtlijnen en protocollen, die ver weg zijn bedacht door bureaucraten met uitsluitend aandacht voor financiële resultaten.
Niet regelen voor de zorgconsumenten maar de dienstverlening aanpassen aan de wensen van de consument.
Maar dan moet die consument welk in de gelegenheid gesteld worden wensen en kosten van die wensen te ruilen, er over onderhandelen.
Dat is een ander proces dan nu is ingezet
Ingewikkeld?
Met de huidige planningssystemen in de polikliniek van ziekenhuizen wordt het tijdsverloop tot de volgende controle door bepaald door de specialist, de beschikbaarheid van de specialist, de beschikbaarheid van de zorgconsument, en indien gebruikt, bepaalde diensten die het ziekenhuis levert.
Bijv. de MRI-scan, de kamer van de oogarts of andere hulpmiddelen om diagnoses uit te voeren.
Als de postcode van de zorgconsument zou worden toegevoegd als criterium waar het planningssysteem rekening mee moet houden?
Het bezoek aan het ziekenhuis van zorgconsumenten wonende in een bepaald postcode gebied, bijv. een dorp, wordt op bepaalde data na een tijdje een gezellige boel. Dorpsgenoten maken dan ook afspraken hoe ze met elkaar vervoer kunnen delen. De sociale cohesie wordt versterkt. Het gebruik van de WMO-taxi neemt af.
En wat kost dat allemaal dan wel niet? Helemaal niks. Oké, bijna niks. Wat programmeerkosten. Waarom doet het ziekenhuis dat dan niet? Omdat daar geen beloning tegenover staat. Zeker geen financiële, maar ook geen emotionele, zoals waardering, of respect, of achting. Gunsten, zowel gegeven als ontvangen, zijn rechten geworden. Zoals vermeld in de polis van de ziektekostenverzekering. En daar is ook nog het risico dat de ziektekostenverzekeraars zeggen dat de ziekenhuizen minder kosten maken in de polikliniek en dat dus het budget wat naar beneden kan.
Zou voor een onderzoek in die richting niet veel meer waardering zijn? En subsidies. Ook van de Europese Unie. Of van de Provincie. Uit het potje Mienskip.
Niet een feest voor de democratie wellicht, wel voor het particulier initiatief.
Minimale inzet; behoud van de huidige budgetruimte. En ja, dat nieuwe ziekenhuis zou dan uit eigen zak betaald moeten worden. Maar dat was toch al de inzet van andere partijen. Immers, hoe groot is de kans dat het zorgbudget voor 2 ziekenhuizen wordt opgehoogd zonder dat er voordelen vrijvallen.
En hoe moeten de zorgconsumenten in Joure komen. Het openbaar vervoer wordt steeds duurder en de frequentie van ritten neemt af. En de aansluiting op het spoorwegnet, de Lelylijn, lijkt ook niet door te gaan. En steeds meer personeelsleden moeten op de fiets naar hun werk omdat ze de auto niet meer van hun loon kunnen betalen.
Wie is verantwoordelijk voor het controleren van deze risico’s?
Informatie over de vertegenwoordigde partijen. Bron: statuten van de Stichting COZ, daarna COTG daarna NZa (Nederlandse Zorgautoriteit)